अनुसूची–२५
(नियम ३५ को उपनियम (४) र नियम ३६ को उपनियम (४) सँग सम्बन्धित)
निर्वाचन आयोग
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय
……………………. जिल्ला,

………….. गाउँपालिका÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति

……………………… मतदान केन्द्र÷मतगणनास्थल मतदान÷मतगणना प्रतिनिधिको परिचयपत्र

मतगणना प्रतिनिधिको नाम, थर ः ………………………….
उम्मेदवारको नाम, थर ः …………………………………….
राजनीतिक दल÷स्वतन्त्र ः …………………………..
जिल्ला ः ………………………

………….. गाउँपालिका÷नगरपालिका÷वडा नं. …. ÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति मतदान केन्द्र÷मतगणनास्थल ः–

मिति ः–
………………….
निर्वाचन अधिकृत÷मतदान अधिकृत